Statyny a profilaktyka – kiedy stosować u osób starszych

Dodano 7 lipca 2019

Zadania jakie stoją przed współczesną medyną i ogólnie systemem opieki zdrowotnej to nie tylko ratowanie życia, to nie tylko działania lecznicze, ale także profilaktyka. I w tym właśnie kontekście chcielibyśmy przedstawić Wam najnowsze wyniki badań dotyczące stosowania statyn u pacjentów w wieku powyżej 65 roku życia w profilaktyce pierwotnej. Czyli u których bezobjawowych osób stosowanie tych leków może rzeczywiście przynieść wymierne korzyści w profilaktyce pierwotnej.

W jaki sposób dokonać rozsądnej oceny pacjenta w wieku powyżej 65 lat, pod kątem wdrożenia profilaktycznej terapii opartej m.in. na statynach? Chodzi tu o pacjenta, który np. nie przebył nigdy zawału serca, nie miał żadnych problemów neurologicznych (udaru mózgu), nie ma cukrzycy ani zaawansowanej niewydolności nerek. Kiedy wystarczy tylko dieta przy podniesionym poziomie cholesterolu, kiedy suplementacja diety, a kiedy warto włączyć lek? Wbrew pozorom na tak wydawałoby się oczywiste pytania nie jest tak łatwo odpowiedzieć w świetle dowodów jakimi dysponujemy. Zobaczmy zatem dokąd zmierzają badania i jak być może będzie wyglądać przyszłość.

Wbrew pozorom oraz zapewne krytykom tzw. współczesnej medycyny (tym, którzy zarzucają lekarzom m.in. nadużywanie statyn) wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie mają w tym zakresie jednoznacznych odpowiedzi. Zwłaszcza w odniesieniu du pacjentów z grupy niskiego ryzyka i poziomem cholesterolu LDL powyżej 190mg/dl, czy osób z pośrednim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych (od 1 do 5%) oraz wartościami cholesterolu powyżej 100mg/dl. W pierwszej kolejności zaleca się oczywiście zmianę stylu życia i ewentualne rozważenie farmakoterapii w przypadku braku redukcji poziomu cholesterolu LDL poniżej zakładanych celów lub o ponad 50% w odniesieniu do wartości wyjściowych.

Jak zatem sensownie profilować pacjentów pod kątem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych? Komu zalecać statyny z przekonaniem, że przy uwzględnieniu potencjalnych działań ubocznych ich efekt netto przełoży się jednak na obniżenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych? Nauka szuka.

I tak oto na początku lipca opublikowano wyniki badania przeprowadzonego w Danii, którego celem było większe spersonalizowanie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u osób w wieku powyżej 65 lat po to, aby uniknąć niepotrzebnej terapii statynami.

Badanie może się wydać nam nieco „barokowe”, gdyż w tzw. profilowaniu pacjenta uwzględniano szereg parametrów. Oceniano m.in. tzw. calcium score, czyli mówiąc obrazowo stopień uwapnienia naczyń wieńcowych oceniany przy pomocy tomografii komputerowej, obraz tętnic szyjnych w badaniu ultrasonograficznym z oceną grubości błony wewnętrznej, wartość wskaźnika kostka/ramię, poziom apolipoproteiny B, galektyny 3, CRP wysokiej czułości, poziom lipoproteiny a, poziom ntproBNP (białka uwalnianego m.in. przy przeciążeniu mięśnia serca) oraz poziom transferyny.

Najbardziej wartościowym parametrem, wiążącym się z niskim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych, był wynik tomografii komputerowej z oceną tzw. calcium score. Przy jego wartości 0 (czyli brak jakichkolwiek zwapnień w naczyniach wieńcowych), ryzyka to było o 80% niższe w porównaniu do tradycyjnych skali szacowania takiego ryzyka.

Kolejnych parametrem, który istotnie wpływał na wartość ryzyka sercowo-naczyniowego był poziom białka galektyna-A (wartość w zakresie 25% niższych wartości). Ich znaczenie było prawie takie samo jak w przypadku calcium score. Dodatkową wartość do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego wnosił wynik badania USG tętnic szyjnych.

Pozostałe parametry nie wnosiły istotnych wartości do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, także w porównaniu do tradycyjnych kalkulatorów ryzyka.

Zatem jak widzicie, można powiedzieć, że w przypadku pacjentów w wieku powyżej 65 roku życia, pojawiają się nowe możliwości spersonalizowanej diagnostyki kardiologicznej pozwalające na podejmowanie bardziej rozsądnych decyzji co do wprowadzania terapii statynami.

Oczywiście spójrzmy na to z drugiej strony – koszty. Koszty oznaczenia galaktyny A, ale i badania tomografii komputerowej czy USG tętnic szyjnych nie są niskie. Nie podejmiemy w tym miejscu dyskusji na ten temat, niemniej jednak chcemy zilustrować Państwu tym wpisem fakt, że cały obszar tzw. profilaktyki pierwotnej, zwłaszcza w odniesieniu do osób starszych, zwłaszcza profilaktyki farmakologicznej, wcale nie jest taki jednoznaczny i pozostawia lekarzom i pacjentom wiele obszarów wątpliwości i wiele otwartych punktów do dyskusji co jest efektywnym finansowo rozwiązaniem. Być może kolejne badania, kolejne dane z rejestrów populacyjnych, uwzględniające dodatkowe parametry, tańsze w ocenie, przyniosą w przyszłości rozwiązania, które w oparciu o tzw. big-data pomogą lekarzom i pacjentom podejmować sensowne decyzje związane m.in. z włączaniem statyn w profilaktyce pierwotnej. Miejmy taką nadzieję, przypominając sobie, że w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego realizujemy m.in. następujące przykazania: