Zatorowość płucna

W tym wpisie chcemy opowiedzieć Wam czym jest zatorowość płucna, kto jest najbardziej narażony na jej występowanie oraz jak się ją leczy. Zatem – zaczynamy.

Zatorowość płucną można porównać trochę do zawału serca. W zawale serca z powodu zablokowania przepływu krwi w tętnicy wieńcowej dochodzi do objawów niewydolności serca – serce ze względu na ograniczenie dopływu krwi nie jest w stanie utrzymać swojej funkcji jako pompa na wcześniejszym poziomie. W przypadku zatorowości płucnej, do „zatkania” naczynia dochodzi w innym miejscu. Tym miejscem są tętnice płucne.

Czym są tętnice płucne – to naczynia, które prowadzą nieutlenowaną krew z prawej komory serca do płuc. Po natlenowaniu krwi w krążeniu płucnym, krew powraca do lewego przedsionka, z którego następnie trafia do lewej komory i stąd poprzez aortę do tkanek i organów obwodowych.

Prawa komora jest tzw. komorą niskociśnieniową. Ze względu na specyfikę krążenia płucnego, krew podawana jest do niego pod niskim ciśnieniem. O ile np. średnie ciśnienie krwi w aorcie tuż po skurczu lewej komory wynosi średnio powiedzmy 130/80mmHg (tu ciśnienie musi być wysokie – krew musi dotrzeć do tkanek i organów całego ciała), to w analogicznym miejscu po stronie prawej, czyli na początku tętnicy płucnej, przeciętne ciśnienie krwi wynosi 20/8mmHg. Z tego powodu prawa komora jest nieporównywalnie słabsza od lewej – jej ściany mają mniejszą grubość i nie ma takiej rezerwy skurczowej jak lewa komora.

Co się stanie jak zostanie zablokowany przepływ krwi w tętnicy płucnej lub jej odgałęzieniach?

W momencie kiedy dojdzie do blokady krwi w tętnicy płucnej, rośnie ciśnienie krwi przed blokadą. Prawa komora serca musi wykonać większą pracę, aby przepompować krew przez blokadę – jednak ze względu na jej ograniczone rezerwy, nie zawsze przynosi to efekt. Jeśli krew w niedostatecznej ilości przepływa przez krążenie płucne, oznacza to, że mniej krwi dopływa do lewej komory. A jeśli mniej krwi jest w lewej komorze, to tym samym mniej trafia jej do aorty i na obwód. I stąd wynikają objawy > może dojść do spadku ciśnienia tętniczego krwi, wyrównującego to mechanizmu jakim jest przyspieszenie akcji serca i czasem istotnego klinicznie objawu jakim jest omdlenie.

Możliwe objawy zatorowości płucnej

• duszność
• ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, tj. nasilający się przy kaszlu
• kaszel
• ból zamostkowy
• gorączka
• krwioplucie
• omdlenie
• ból kończyny dolnej (związany z zakrzepicą żył głębokich)

W momencie kiedy do prawej komory i następnie tętnicy płucnej dostanie się duży zator, który zatrzyma się na podziale tętnicy płucnej na jej dwie główne gałęzie, prawą i lewą tętnicę płucną (tzw. zator jeździec), może to doprowadzić po prostu do spadku ciśnienia tętniczego i tym samym niedotlenienia tkanki mięśnia sercowego oraz zgonu pacjenta. Większość zatorów jednak jest na tyle mała, że pokonuje tętnicę płucną i jej główne odgałęzienia, bądź rozpada się w krążeniu płucnym na mniejsze części i blokuje końcowe odcinki tętniczek płucnych. Tym samym objawy kliniczne są mniej dokuczliwe dla pacjenta i trudniejsze do zdiagnozowania.

Kto jest najbardziej narażony na zatorowość płucną?

Charakter objawów jakie mogą się pojawić przy zatorowości płucnej nie jest jednoznaczny. Objawy te mogą towarzyszyć wielu innym chorobom. Co więcej, nie jest tak, że duszność występuje we wszystkich przypadkach; szacuje się, ze duszność towarzyszy niespełna 60% przypadków, a np. krwioplucie 8%. Stąd przy podejrzeniu zatorowości płucnej u pacjenta ważny jest szerszy kontekst kliniczny. Stąd przechodzimy do kolejnego punktu jakim jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Zatorowość płucna jest elementem szerszego zespołu objawów jakim jest tzw. żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jednym z częstszym źródeł zatorów dostających się przez prawą komorę serca do krążenia płucnego są żyły i żylaki. Ale nie żylaki powierzchniowe, tylko żyły i żylaki głębokie i żyły zlokalizowane bliżej jamy brzusznej. Dodatkowe znaczenie ma przede wszystkim stan pacjenta – i tutaj właśnie wskazuje się na szereg czynników, które przy hospitalizacji pacjenta zwiększają ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej i wymagają zastosowania tzw. profilaktyki przeciwzakrzepowej. U każdej unieruchomionej z różnych przyczyn osoby, dochodzi do zwolnienia przepływu krwi w krążeniu żylnym, co przy dodatkowych czynnikach jak np. ucisk na żyły związany np. z obrzękiem po urazie czy operacji kończyny dolnej, albo odwodnieniem, może sprzyjać powstawaniu zakrzepów. Po prostu z racji wolniejszego przepływu krwi, lokalnej aktywacji czynników prozapalnych, dochodzi do aktywacji procesu zlepiania krwinek czerwonych i płytek krwi. Dlatego też ryzyko zatorowości płucnej rośnie istotnie w przypadku pacjentów hospitalizowanych i od lat wdraża się środki zapobiegawcze.

W każdym szpitalu wykorzystuje się różne skale ryzyka zatorowości płucnej, niemniej wiele z nich wskazuje na następujące okoliczności, które zwiększają ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej. Są to unieruchomienie pacjenta (np. po zabiegach chirurgicznych czy ortopedycznych), hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub choroby płuc wiążąca się z unieruchomieniem pacjenta, choroby zapalne jelit, wiek pacjenta (im straszy pacjent tym ryzyko jest wyższe), otyłość, przebyty incydent choroby zatorowo-zakrzepowej czy wreszcie choroba nowotworowa. W grupie ryzyka są także kobiety w końcowym okresie ciąży oraz w okresie połogu. Wśród tych czynników wskazuje się na szczególne populacje pacjentów np. osoby ze współwystępującymi zaburzeniami krzepnięcia.

Jeśli chodzi o zabiegi chirurgiczne, nie każdy z nich wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych. Najsilniejsze czynniki ryzyka to złamanie szyjki kości udowej czy złamanie w ogóle kończyny dolnej, zabieg operacyjny wymiany stawu biodrowego lub kolana, duże zabiegi chirurgiczne, czy uraz rdzenia kręgowego. Zabiegiem niższego ryzyka są m.in. zabieg artroskopowy kolana , a w grupie czynników ryzyka o charakterze pośrednim są chemioterapia, niewydolność serca czy niewydolność oddechowa, udar niedokrwienny czy trombofilie (czyli wspomniane choroby związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi).

Proszę zauważyć, że tym samym ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych wynika z nakładania się czynników związanych z samym pacjentem oraz z charakterem zabiegu czy powodów hospitalizacji. To ryzyko zwiększa się w miarę kumulowania się czynników ryzyka. Dlatego jest tak ważne, aby każdy oddział szpitalny wypracowywał własne skale ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych, oparte na najnowszych danych medycznych, i w oparciu o nie realizował profilaktykę przeciwzakrzepową.

Ogólnie można powiedzieć, że ryzyko zatorowości płucnej jest najwyższe w okresie pierwszych dwóch tygodni po zabiegach operacyjnych.

Szczegółowiej zagadnienia profilaktyki przeciwzakrzepowej omawiamy w innym miejscu.

Rozpoznanie zatorowości płucnej.

Rozpoznanie zatorowości płucnej opiera się oczywiście na wynikach badania przedmiotowego i podmiotowego, czyli tego co się dzieje z organizmem pacjenta, oraz co czuje sam pacjent. Do objawów zatorowości płucnej należy m.in. duszność, ból w klatce piersiowej, pojawia się spadek wartości ciśnienia tętniczego, przyspieszenie akcji serca, spadek wysycenia krwi tętniczej tlenem. Podstawowe znaczenie ma kontekst kliniczny pacjenta – czy występują czynniki ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych (czyli np. czy przeszedł niedawno zabieg operacyjny) oraz wyniki badań. W praktyce lekarze stosują różne skale pozwalające ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej, tej najbardziej groźnej manifestacji żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, oraz opierają się na wynikach badań laboratoryjnych i obrazowych.

Z badań laboratoryjnych podstawowe znaczenie ma poziom d-dimerów – jeśli jest niski i objawy są niecharakterystyczne prawdopodobieństwo zatorowości płucnej jest niskie. Jeśli wartość d-dimerów jest podniesiona lub występują mimo wartości ujemnych dodatkowe czynniki kliniczne sugerujące chorobę, wykorzystuje się badanie echokardiograficzne, zdjęcie rtg klatki piersiowej oraz tomografię komputerową tętnic płucnych, która jest badaniem pozwalającym wykluczyć lub potwierdzić zatorowość płucną. W sytuacjach kiedy wykonanie badania tomografii tętnic płucnych jest niewskazane (np. istotna niewydolność nerek), można wykonać USG tzw. proksymalnych żył kończyn dolnych, czyli od biodra do kolana. Jeśli w badaniu USG stwierdzone zostanie występowanie zakrzepów, wówczas rozpoznanie zatorowości płucnej jest wysoce prawdopodobne.

Badania wykorzystywane w diagnostyce zatorowości płucnej

• badania biochemiczne, w tym oznaczenie poziomu d-dimerów
• badanie rtg klatki piersiowej
• badanie echo serca
• tomografia tętnic płucnych
• USG żył proksymalnych kończyn dolnych

Leczenie zatorowości płucnej.

W praktyce większość pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem zatorowości płucnej wymaga hospitalizacji. Leczenie zależy od manifestacji klinicznej choroby. Jeśli ze względu na wielkość blokady przepływu krwi w tętnicy płucnej dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego, omdlenia pacjenta, konieczne jest zastosowanie tzw. leczenia fibrynolitycznego, czyli leku, który „rozpuszcza” zakrzep. Leki te niosą ze sobą duże ryzyko powikłań krowotocznych, stąd nie zawsze możliwe jest ich zastosowanie i powinny być stosowane z dużą ostrożnością. Jeśli nie ma możliwości podania leku fibrynolitycznego w praktyce pozostaje możliwość wykonanie zabiegu kardiochirurgicznego tzw. trombolektomii, polegającej na operacyjnym usunięciu zakrzepów ze światła tętnic płucnych. W przypadku kiedy pacjent jest stabilny kliniczny, tzn. nie ma spadków ciśnienia tętniczego, podstawą leczenia są leki przeciwzakrzepowe, w tym heparyny drobnocząsteczkowe lub doustne antykoagulatny (jak warfaryna, dabigatran, riwaroksaban czy apiksaban). Obok leczenia przeciwzakrzepowego, znaczenie ma leczenie wspierające, zależne od współwystępujących chorób i stanu pacjenta.

Hospitalizacja powinna trwać kilka dni do momentu upewnienia się co do stabilizacji stanu pacjenta (może bowiem mimo włączenia leczenia dojść w początkowej fazie do dorzutu zakrzepów) oraz przeprowadzenia diagnostyki w kierunku przyczyn zatorowości płucnej. Czasem jest to oczywiste (jak np. przebyty niedawno zabieg operacyjny lub zaostrzenie przewlekłej choroby zapalnej jelit), czasem konieczna jest rozszerzona diagnostyka. Szacuje się, że u około 10 procent pacjentów z zatorowością płucną, u których nie stwierdzi się ewidentnego czynnika sprawczego, wystąpi choroba nowotworowa. Wiadomo, że choroba nowotworowa zwiększa ryzyko zatorowości płucnej czterokrotnie w porównaniu do populacji ogólnej. (Np. ze względu na bezwzględną liczbę przypadków, najczęściej zatorowość płucna występuje u pacjentów z rakiem płuc, prostaty czy jelita grubego). Stąd też np. konieczne jest stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w trakcie chemioterapii stosowanej w czasie hospitalizacji. Ale nie jest to konieczne, jeśli chemioterapia ma charakter ambulatoryjny.

Leczenie zatorowości płucnej

• leczenie fibrynolityczne w przypadku ciężkiego stanu pacjenta – spadek ciśnienia tętniczego
• leczenie przeciwzakrzepowe – heparyny drobnocząsteczkowe, doustne leki przeciwzakrzepowe
• czas trwanie leczenia przeciwzakrzepowego po fazie ostrej ustalany jest indywidualnie z uwzględnieniem czynników ryzyka krwawień; czasami musi być on bezterminowy;
• każdy pacjent przyjmujący na stale leki przeciwzakrzepowe powinien być poddawany regularnej ocenie pod kątem wystąpienia ryzyka powikłań krwotocznych, chodzi m.in. o wyrównanie wartości ciśnienia tętniczego oraz funkcję nerek;

Zatorowość płucna niestety może być chorobą śmiertelną. Czasami wynika to z podstępnego charakteru objawów jakimi się manifestuje i zbyt późnego rozpoznania. Czasami wynika to z dynamiki objawów i to czasami mimo stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej. Trudne też do zgromadzenia są dane epidemiologiczne, bowiem choroba bywa nierozpoznawana. Szacunki na jakie wskazuje Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne mówią o około 100 do 200 przypadków zatorowości płucnej na 100 tysięcy mieszkańców rocznie.

I teraz pytanie jak długo stosować leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z zatorowością płucną? W tym względzie należy kierować się głównie kilkoma czynnikami. Pierwszym jest przyczyna zatorowości płucnej – jeśli przyczyna ta miała charakter przejściowy i odwracalny (np. zapalenie żył głębokich po unieruchomieniu związanym np. z urazem), leczenie można ograniczyć do minimum 3 miesięcy. Kolejny czynnik jaki ma znaczenie to to, czy zatorowość płucna wystąpiła pierwszy raz czy już kolejny raz. Zasadą jaką stosujemy jest włączanie leczenia przeciwzakrzepowego na stałe wówczas, gdy zatorowość płucna, nawet jeśli przyczna jej ma charakter odwracalny, wystąpi po raz drugi. Znaczenie ma także stan ogólny pacjenta – współwystępowanie innych chorób (np. migotania przedsionków), które sprzyjają procesom zakrzepowo-zatorowym, z drugiej strony czynniki zwiększające ryzyka krwawień. Zasadą jaka powinna być stosowana jest okresowa kontrola pacjenta stosującego leki przeciwzakrzepowe także pod kątem ryzyka krwawień.

Są także rzadkie sytuacje, kiedy ze względu na zaburzenia procesów krzepnięcia krwi, leczenie przeciwzakrzepowe powinno być stosowane na stałe już po pierwszym epizodzie zatorowości płucnej. Są nimi m.in. mutacje w zakresie białek krzepnięcia czynnika V czy protrombiny (tzw. mutacja homozygotyczna), pacjenci z przeciwciałami toczniowymi czy brakiem białek krzepnięcia C bądź S. Zestaw badań w tym kierunku powinien być wykonany u każdego pacjenta, u którego przyczyna zatorowości jest niejasna.

My tymczasem, zapraszamy do regularnego zaglądania na nasz portal http://www.akademiapacjenta.pl oraz na nasz funpage https://www.facebook.com/akademiapacjenta/