CTO – co to jest?

CTO – to skrót od wyrażenia chronic total occlusion, czyli przewlekłego zamknięcia tętnicy unaczyniającej serce, czyli tętnicy wieńcowej. Chodzi o takie zamknięcie tej tętnicy, które utrzymuje się ponad 12 miesięcy (czasem ustalenie tego jest trudne), w którym napływ krwi do obwodu naczynia z góry jest całkowicie zablokowany lub bardzo ograniczony.

U około 20% pacjentów poddawanych diagnostycznej koronarografii stwierdza się tzw. stare zamknięcie tętnicy wieńcowej (choć te dane statystyczne są różne w zależności od źródeł).

• Skąd się to bierze?

Najczęściej przyczyną zamknięcia tętnicy jest dokonany zawał mięśnia sercowego, który przebiega łagodnie, skąpoobjawowo, albo pacjent ma szczęście i choć mimo objawów zawałowych nie zgłasza się po pomoc lekarską, to przeżywa. W zdecydowanej mniejszości przypadków CTO jest następstwem postępującej miażdżycy tętnic wieńcowych, która na pewnym etapie swojego przebiegu prowadzi do jej zamknięcia. Ponieważ proces taki zachodzi powoli, serca ma w pewnym sensie czas na zbudowanie alternatywnych dróg ukrwienia mięśnia sercowego i stąd u takich pacjentów często obecne jest tak zwane krążenie oboczne.

• Co to jest krążenie oboczne?

Krążenie oboczne to forma naturalnych bypasów, które powstają w mięśniu sercowym w odpowiedzi na brak dostatecznego ukrwienia. Dlatego też jeżeli proces zwężania naczynia przebiega stopniowo (czy to przed ewentualnym zawałem serca czy całkowitym stopniowym zamknięciem naczynia) to mięsień sercowy “ma czas” na wytworzenie krążenia obocznego. Dlatego też u takich pacjentów często nie ma żadnych objawów klinicznych.

• Jakie znaczenie dla pacjenta ma występowanie CTO?

Tutaj dane z literatury są niepełne i momentami nawet sprzeczne. Część prac wskazuje na zdecydowanie gorsze rokowanie do co przeżycia u pacjentów, u których występuje CTO. I chodzi w tym przypadku zarówno u pacjentów z zawałem serca, jak I tych bez zawału, którym naprawia się naczynie pozostawiając CTO.

• Jak i kiedy leczyć CTO?

Jeśli chodzi o leczenie CTO mamy do wyboru dwie opcje jak u każdego pacjenta z chorobą wieńcową – to albo leczenie farmakologiczne, albo leczenie zabiegowe (czyli bypasy lub angioplastyka wieńcowa).

W przypadku zabiegów udrażniania CTO przezskórnie należy wyraźnie zaznaczyć, że są to zabiegi trudne, obarczone wyższym ryzykiem powikłań (jak pęknięcie naczynia, tamponada serca, okołozabiegowy zawał serca). Propozycje towarzystw kardiologicznych idą w ta stronę, aby zabiegami tymi zajmowały się wybrane osoby, tak aby systematycznie podnosiły swoje doświadczenie. W ośrodkach, gdzie zabiegowcy nie są zbytnio doświadczeni odsetek skuteczności takich zabiegów jest istotnie niższy w porównaniu do ośrodków, w których takich zabiegów wykonuje się więcej i są one wykonywane przez doświadczone osoby.

Niektóre kardiologiczne towarzystwa narodowe proponują, aby pacjenci zakwalifikowani do zabiegu udrożnienia CTO, podpisywali osobne zgody, ze względu na wyższe ryzyko okołozabiegowych powikłań.

Z technicznego punktu widzenia do zabiegów tych wykorzystywane są specjalne lidery, które mają zupełnie inne właściwości fizyczne niż “zwykle” lidery stosowane w czasie zabiegów. Znajomość tych właściwości, dostęp do takiego sprzętu, jak i doświadczenie w radzeniu sobie z możliwymi powikłaniami są kluczowe przy ich wykonywaniu.

I pewnie najistotniejsze z punktu widzenia pacjenta pytanie – kiedy jest sens poddawać się zabiegowi?

Po pierwsze wtedy, gdy obszar, w którym mamy CTO i krążenie oboczne jest żywy. Jeśli bowiem w tym obszarze jest martwica, wykonywanie jakichkolwiek ryzykownych zabiegów jest bezcelowe. Jeśli natomiast mięsień jest żywy – próba wykonania zabiegu ma większy sens, im większy jest zakres krążenia obocznego. W tym przypadku najmniej kwestionowane jest udrażnianie przewlekłego zamknięcia gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej.

Żywotność mięśnia to jedna sprawa, druga natomiast to kwestia ewentualnych dolegliwości jakie daje obecność CTO. Jeśli bowiem pacjent jest w zaawansowanym wieku, porusza się niewiele, a obecność CTO daje objawy, które można dobrze kontrolować przy pomocy farmakoterapii, podejmowanie ryzyka takiego zabiegu jest bez sensu. Z drugiej strony jeśli mamy pacjenta przed 50 rokiem życia, po przebytym zawale serca, z żywotnym mięśniem w obszarze występowania CTO, nawet jeśli jest on bezobjawowy, to podejmowanie ryzyka zabiegu jest jak najbardziej sensowne.

Krótko mówiąc ustalanie wskazań do podejmowania próby udrożnienia CTO to decyzja trudna, którą lekarz powinien podjąć wspólnie z pacjentem po dokładnym przeanalizowaniu stanu klinicznego pacjenta oraz zestawieniu potencjalnego ryzyka zabiegu z potencjalnymi korzyściami.

• Jak ustalić żywotność mięśnia sercowego w obszarze CTO?

Jest kilka metod. Pierwsza, najprostsza, kliniczna, opiera się o zapis ekg oraz wynik badania echokardiograficznego oraz objawy kliniczne. Jeśli w zapisie ekg nie ma cech martwicy mięśnia sercowego, w echo serca kurczliwość mięśnia w obszarze CTO jest prawidłowa, a pacjent ma objawy wieńcowe mimo drożności pozostałych naczyń, to wówczas mięsień w tym obszarze jest żywotny. Czasami w celu oceny występowania niedokrwienia w obszarze CTO wykonuje się np. Próbę wysiłkową. Jej wynik, zwłaszcza dodatni, wskazujący na niedokrwienie mięśnia, to mocny dowód nie tylko na żywotność mięśnia, ale także na niedostateczne ukrwienie tego obszaru przez krążenie oboczne, co przemawia za celowością podejmowania próby wykonania zabiegu.

W innych, mniej oczywistych sytuacjach, w celu oceny żywotności mięśnia sercowego, można wykonać badanie rezonans serca, w którym już precyzyjnie radiolog może określić w jakim obszarze i w jakim zakresie w danym miejscu mięsień sercowy jest jeszcze żywy (nawet jeśli gorzej się kurczy w badaniu echokardiograficznym).