Triglicerydy – czy mamy je „leczyć”

Przyczynkiem do wpisu na ten temat jest jedna z wizyt z ostatniego tygodnia. Młody człowiek, 28 latek, śmiało wchodzi do poradni kardiologicznej. Zawsze kiedy widzę takiego wchodzącego żwawo młodego pacjenta pozwalam sobie na żart (tu zdradzam kuchnię swojej pracy🙂) mówiąc „chyba pomylił Pan gabinety, bo raczej nie do kardiologa”.

I tak było w tym przypadku przy czym mój pacjent zaoponował od razu – okazało się, że ma w rodzinie wywiad hiperlipidemii i rodzice przyjmują leki na cholesterol, a on ponieważ zmienił pracę, przybrał trochę na wadze to chciałby zrobić sobie badania i zobaczyć na czym stoi. Poza tym nie pali, nie miał żadnych zabiegów operacyjnych, nie przyjmował nigdy przewlekle leków, waży 95kg wzrost 178cm BMI niespełna 30. Dobra wydolność wysiłkowa, nie ma żadnych objawów w tracie codziennych aktywności, ale poza chodzeniem 'od-do’ nie zażywa żadnej aktywności. Sen dość płytki, łatwo się wybudza, chrapie, budzi się zmęczony, czasem jest senny w ciągu dnia. Co do diety to cóż – raczej tzw. junky food, kupowane w różnych miejscach, niekoniecznie je regularnie, niekoniecznie przy tym śniadania ale zawsze późne kolacje plus coś takiego jak piwko czy wino.

W badaniu fizykalnym nic szczególnego, ekg w normie, ciśnienie 138/92mmHg na prawej ręce i 142/93mmHg na lewej ręce. To dobrze – robimy badania i następnego dnia ten sam młody człowiek wpada ewidentnie przerażony mówiąc, że ma bardzo złe wyniki, od razy pytając czy ma większe ryzyko zawału serca, jakie musi zacząć brać leki (tak, pada słowo „musi”). Przeglądam wyniki i wyglada to tak:

cukier na czczo 85mg/dl w normie, HGBA1C 5.3 – nie ma cukrzycy, nie ma anemii – profil morfologii idealny, kreatynina 0.6mg/dl, potas 4.8mmol/l, kwas moczowy 6.0mg/dl – wszystko ładnie. Szukam dalej – ALT 34U/l, Ast 34 U/l, fosfataza zasadowa i poziom bilirubiny w normie. Ok – to idziemy do profilu lipidowego: całkowity cholesterol 205mg/dl, LDL 74mg/dl, HDL 28 mg/dl i triglicerydy 515ng/dl. Przy tym pozostałe prawidłowe wyniki wskazują, że nie ma czynnika wtórnie wpływającego na poziome triglicerydów (nie ma cukrzycy, nie ma zaburzeń czynności tarczycy).

„No właśnie – te triglicerydy są takie wysokie. Czytałem, ze to zwiększa ryzyko zawału serca, jakie ma zacząć brać leki…” i wytoczył się słowotok. Pacjent był rzeczywiście przerażony. Pozwoliłem mu wyrzucić wszystko z siebie i powoli zacząłem wyjaśniać, uspokajać i instruować – jeśli Szanowni Państwo znacie kogoś w podobnej sytuacji prześlijcie proszę ten wpis – być może pomoże komuś oszczędzić pieniądze i nerwy.

Otóż – w sytuacji takiego pacjenta mówimy o tzw. profilaktyce pierwotnej, czyli zapobieganiu chorobom układu krążenia. U takiego pacjenta, którego wywiad rodzinny jest bez znaczenia (dokładny wywiad ujawnia, że rodzice owszem stosują leki na cholesterol, ale oboje dopiero po 65 roku życia, nie mają nadciśnienia, cukrzycy, nikt nie doświadczył zawału serca, udaru mózgu ani innych zdarzeń sercowo-naczyniowych), najważniejsze jest to, czy ten ktoś pali czy nie. Tak, u takich pacjentów najważniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie – „zatem jeśli nie palisz, jesteś na bezpiecznej stronie świata”.

„No dobrze” słyszę „ale co z tymi triglicerydami?”. Proszę Państwa – zawsze jeśli mamy taką sytuację to pamiętajcie – pierwsza rzecz jaka wymaga zmiany to dieta – jeśli jesz nieregularnie, jeśli jesz późno, jeśli jakość jedzenia pozostawia wiele do życzenia, plus nie stronisz od alkoholu, to pierwsza rzecz jaką trzeba zrobić to, no przepraszam bo brzmi aż nudno, zmienić dietę. Mało tego po zmianie diety warto koniecznie ponownie wykonać lipidogram bo możemy bardzo pozytywnie sią zaskoczyć.

W przypadku pacjentów poniżej 40 roku życia, u których poziom triglicerydów nie przekracza 500mg/dl stosowanie jakiejkolwiek farmakoterapii nie jest wskazane. Z kolei u osób powyżej 40, ale przed 75 rokiem życia, kiedy ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe (wynikające np. ze współwystępowania cukrzycy, choroby nerek, palenia czy nadciśnienia tętniczego) jest graniczne lub pośrednie wówczas w pierwszym kroku rozważa się (jednak zawsze obok zmiany stylu życia) statyny oraz ewentualnie gdy nie osiągamy efektu (tutaj mówimy o osiągnięciu poziomu 200mg/dl), włączenie fibratów lub kwasu eikozapentaenowego – chodzi o szczególną grupę kwasów omega-3 – przy czym w tym miejscu mówimy o pacjentach raczej z już rozpoznaną już chorobą sercowo-naczyniową. W profilaktyce pierwotnej jednak, i to zwłaszcza u osób przed 40 rokiem życia i z takim profilem jak mój pacjent, nie ma to sensu.

Jeśli zmiana diety nie przynosi efektu i poziom triglicerydów przekracza 500mg/dl wówczas rozważamy leczenie farmakologiczne, ale nie ze względu na układ sercowo-naczyniowy – chodzi w tym przypadku o ryzyko zapalenia trzustki, które jest podniesione przy takim poziomie, a istotnie rośnie kiedy poziom przekracza 1000mg/dl.

„No dobrze, ale jakie leki mam przyjmować” uparcie zagaduje mnie pacjent. Jeszcze raz spokojnie wyjaśniam kwestie ryzyka sercowo-naczyniwowego w kontekście wieku, wywiadu rodzinnego i braku palenia, znaczenie poziomu triglicerydów jako czynnika modyfikującego ryzyko sercowo-naczyniowe ale brak dowodów na to, że kontrola poziomu triglicerydów przy pomocy leków nie zmniejsza ryzyka sercowo-naczyniowego, że wreszcie najlepszym rozwiązaniem jest zmiana stylu życia itd…. Pacjent wychodzi chyba niezbyt zadowolony – nie dostał leku. To taki paradoks, że osoby które leków nie potrzebują rozpaczliwie szukają wskazań do stosowania tych leków, a pacjenci którzy tych leków naprawdę potrzebują, na siłę szukają powodów, aby tych leków nie stosować…

Pozdrawiam, pamiętajcie, że nie jest to porada lekarska tylko informacja, która ma pomóc Wam podejmować rozsądne decyzje.