Rozmawiajmy – czy będziemy się słuchać – moje życzenia dla nas na 2023

Do podzielenia się kilkoma przemyśleniami z Państwem skłoniła mnie lektura wywiadu przeprowadzonego z Maciejem Boguckim, członkiem zespołu doradców z zakresu ochrony zdrowia przy senackiej Komisji Zdrowia i dyrektorem Europejskiego Centrum Strategii i Polityki w Ochronie Zdrowia w Warszawie, opublikowanego na stronie internetowej poratlu rynekzdrowia.pl. https://www.rynekzdrowia.pl/Polityka-zdrowotna/Maciej-Bogucki-w-Polsce-nie-istnieje-system-ochrony-zdrowia-Trzeba-go-dopiero-zbudowac,240854,14.html.

Mnóstwo jest tam ciekawych informacji i spostrzeżeń, z którymi się zgadzam i które popieram zachęcając Państwa do lektury. Przytoczę tutaj tylko kilka cytatów, które przynajmniej nakreślą kontekst tego wywiadu.

„Nie chodzi o to, żeby po prostu pompować pieniądze. Dosypywanie pieniędzy to nie jest zwiększanie finansowania.”

„Zdrowie jest absolutnie co najmniej tak samo ważne dla bezpieczeństwa państwa, jak posiadanie armat, samolotów i czołgów. Przy tym ma znacznie szerszy, pozytywny wymiar gospodarczy, ekonomiczny, społeczny. Jeżeli Polska jest w stanie z dnia na dzień zdecydować o wzroście wydatków na zbrojenie, to powinniśmy zastanowić się, czy nie zaadresować podobnych środków na zbudowanie systemu ochrony zdrowia.”

„Dzisiaj olbrzymie obciążenia finansowe i niefinansowe Polaków wpływają na możliwości zawodowe, na gospodarkę i sytuację społeczną, ale też ich zdrowie psychiczne. Zdrowie Polaków to jest również w znacznej mierze potencjał rozwoju gospodarczego. Jeżeli nie zadbamy o to, by też Polacy byli w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej, to nie będziemy mieli ani rozwoju gospodarczego, ani bezpieczeństwa, nawet militarnego.”

„Z punktu widzenia budowania systemu ochrony zdrowia niezbędna jest weryfikacja zakresu świadczeń gwarantowanych, czyli tych, które są finansowane ze środków publicznych. Jest oczywiste, że nie wszystkie świadczenia polskie państwo jest w stanie finansować. Kwestia koszyka świadczeń jest absolutnie niezbędna.”

Nie są to tezy odkrywcze, ani kontrowersyjne. Większość osób uczestniczących w tym systemie po stronie tzw. świadczeniodawców zdaje sobie z tego sprawę. Niestety mam wrażenie, że jeśli chodzi o system ochrony zdrowia (choć nie tylko) żyjemy w kulturze, w której nacisk kładzie się na słowa, na dyskusję. Tymczasem rzeczywistość wymaga działania opartego na odważnych decyzjach uciekających, jak wskazuje rozmówca, od krótkoterminowego horyzontu partykularnych interesów politycznych. Rzeczywistość wymaga nie samych słów, których było już wiele, ale działania.  I jestem pewien, że między wierszami, wręcz głosem rozpaczy mówi o tym Pan Maciej Bogucki. Jak najbardziej trzymam kciuki za powodzenie wszystkiego o czym mówi.

---

Ale pozwólcie, że dodam do tego kilka słów od siebie. Jako lekarz zajmujący się pacjentami z chorobą niedokrwienną serca, właśnie po zawale m.in. – zajmujący się także tym co nie leży ani w moim obowiązku, ani tym bardziej nie powinno być w zakresie obowiązków – systemową edukacją. Przypomnę nieskromnie tylko, że jako pierwszy zbudowałem w Polsce portal edukacyjno-informacyjny dla pacjentów po zawale serca www.zyciepozawale.pl, który stał się w jakimś zakresie inspiracją dla dla portalu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego copozawale.pl oraz jako pierwszy rozpocząłem kompleksową edukację pacjentów po zawale serca oraz ich rodzin na płaszczyźnie medycznej i psychologicznej. I dzięki tym doświadczeniom oraz wiedzy jaką przekazali mi przez lata uczestnicy tych spotkań chciałbym do wywiadu pana Boguckiego dodać kilka uwag.

W nowym systemie potrzebujemy naprawdę aktywnego udziału pacjentów w procesie diagnozowania i leczenia choroby oraz  prewencji. AKTYWNEGO UDZIAŁU PACJENTÓW I ICH RODZIN.

Aktywny udział oznacza m.in., że system powinien mieć narzędzia do budowania takiej narracji w przekazie informacji pacjentowi, że nie tylko jego sytuacja medyczna stanie się bardziej zrozumiała, ale stanie się też źródłem pozytywnej motywacji do zmiany stylu życia i podtrzymania go w długim okresie. Co z tego, że zrefundujemy najnowsze stenty, leki, wpakujemy w pacjenta najdroższe zastawki i będziemy cieszyć się z osiągnięć kardiologii na poziomie technicznym. To bardzo ważne, ale jeśli pacjent nie zrozumie wagi modyfikacji stylu życia, jeśli nie pomożemy mu i jego otoczeniu zrozumieć tego co się stało w jego organizmie i jakie jest np. znaczenie rehabilitacji kardiologicznej, którą można dziś realizować na poziomie technicznym zdalnie, jeśli nie pomożemy mu skutecznie przestać palić ani ukoić obaw związanych z efektami ubocznymi farmakoterapii doprowadzając do sytuacji, że jakiś czas odstawi leki, czy radzić sobie ze stresem, emocjami, cała ta droga technologia na nic się nie zda.

To budowanie odpowiedniej narracji – choć brzmi to może nieelegancko, gdyż trąci manipulacją – to po prostu odpowiednio przygotowana edukacja, dopasowana do potrzeb poznawczych pacjenta i jego otoczenia. To edukacja, która pozwoli pacjentowi po pierwsze wejść w ten system przy planowej diagnostyce, ale i pozwoli odnaleźć się po wydarzeniu nagłym jakim jest np. zawał serca, kiedy pojawia się mnóstwo pytań, wątpliwości, obaw, a z punktu widzenia komunikacji pacjent nie jest siłą rzeczy w takim momencie przyswoić znacznej części tego co mówi do niego lekarz.

W tym momencie pozwolę sobie na krótką dygresję – z w/w powodów zawsze zwracałem uwagę moim studentom, żeby pojęcie tzw. świadomej zgody na procedurę, traktowali jako akt czysto administracyjny, prawny, nie mający nic wspólnego z rzeczywistym „uświadomieniem” sobie przez pacjentów przedmiotu sprawy.

Z edukacją naszych pacjentów jest jak z systemem edukacji w Polsce w ogóle. Wiemy dobrze, że państwa z odpowiednim poziomem edukacji osiągają więcej na arenie międzynarodowej; wiemy, że pewne modele edukacji wyczerpały się w świecie nowych technologii i są po prostu mierne w swych efektach. Ale trwamy w tym chocholim tańcu, gdyż dla wielu osób to taka bezpieczna przestrzeń utrzymania swoich miejsc pracy czy przywilejów czy wreszcie pozostania w swojej strefie komfortu. A w tak zmieniającym się świecie nie potrzebujemy trwania w Shire bo świat Saurona i tak nas dopadnie. I albo się do tego przygotujemy albo nie – to proste. 

Mój pacjent potrzebuje lekarza, który wie co robi. Tak samo ja potrzebuję pacjenta, który wie co robi. To działa w obie strony. A że nie mam kilkunastu godzin dla każdego pacjenta po zawale, żeby omówić z nim różne scenariusze i aspekty choroby, po prostu pojawiło się całe środowisko edukacyjne, o którym już wielokrotnie pisałem. Takie środowisko edukacyjne, na szczęście tworzone dla różnych grup pacjentów przez wiele środowisk, jest potrzebne, żeby oszczędzić czas nas wszystkich, oszczędzić pacjentom emocjonalnej traumy, niepowodzeń w leczeniu, zbyt późnych reakcji ze strony pacjentów itd. I wcale nie piszę tu o utopijnym świecie. Piszę o świecie, w którym jak oczywisty jest zabieg angioplastyki w zawale serca, tak samo oczywisty będzie dostęp pacjenta i jego rodziny do, celowo tak piszę, środowiska edukacyjnego, które da się im wszystkim kody umożliwiające skuteczniejsze rozumienie i porozumiewanie się z systemem ochrony zdrowia.  

Pominę krótkim akapitem dlaczego prywatny system gabinetowy kwitnie i dlaczego jego część może być zainteresowana brakiem takiego środowiska edukacyjnego – lęk, deficyt, brak, to narzędzia marketingowe, nieprawdaż?

Ufff. Trochę się wywentylowało emocji. Ale naprawdę do pasji doprowadza sytuacja, kiedy rozmawiasz z pacjentem pięćdziesięciokilkuletnim, który ma od kilku lat ma cukrzycę, bierze lub nie dobre leki, a na pytanie czy stosuje dietę cukrzycową odpowiada, bardzo serio: „Tak; nie jem cukierków”. I tyle. 

Do pasji doprowadza sytuacja kiedy spotykasz pacjenta po zawale serca, który zaczyna dyskusję o działaniach ubocznych statyn i pertraktacje na temat ich odstawienie, a zupełnie nie dostrzega tego, że dalej pali. „Ale wie pan; już nie paczkę, a pół!”. Nie będę pisał o „pasjach” jakie trafiają pacjentów z powodu lekarzy, ale to też często właśnie konsekwencja braku takiego środowiska edukacji, nie mówiąc o organizacji systemu. Bez takiego środowiska odpowiedzialność za efekty leczenia będzie się rozpływać, będzie odpychana przez obie strony.

---

A może skoro ministerstwo zdrowia czy NFZ będzie dzwonić do pacjentów pytając się o jakość pracy lekarzy, to może i takie telefony powinni otrzymywać lekarze w sprawie pacjentów? Który rzucił palenie, który zmienił dietę, który rzeczywiście przyjmował leki?

---

Kolejna rzecz, której chciałbym poświęcić uwagę dodając/rozwijając wątek rozmowy, do której się odnoszę, jest właśnie perspektywa czasowa systemu. Tym wszystkim trzeba po prostu zarządzać w perspektywie długoterminowej. Dziś musimy chcieć wiedzieć, gdzie będziemy za 10 lat. W tym kontekście przeszkadza mi bardzo celebrowanie otwierania kolejnych kierunków lekarskich i szumne zapowiedzi iluż to lekarzy wejdzie do systemu. Po pierwsze zajmie to czas. Po drugie – czy próbujemy sobie postawić i odpowiedzieć na pytanie jakich lekarzy będziemy potrzebować i czy … w ogóle ich będziemy potrzebować?

Jestem w stanie wyobrazić sobie świat z radiologami-programami. Jestem w stanie wyobrazić sobie świat z programami IT dla podstawowej opieki zdrowotnej, które sprofilują pacjentów zlecając i analizując badania oraz zlecając leczenie profilaktyczne. Wiemy przecież ile zawałów uniknęlibyśmy gdyby w populacji 40-latków skutecznie zdiagnozować i leczyć hipercholesterolemię – w perspektywie 10 lat to 10% co najmniej. 

Jestem w stanie wyobrazić sobie świat, w którym program zajmuje się optymalizacją leczenia niewydolności serca oraz analizą echo serca wykonanego nawet przez … samego pacjenta. Z resztą; tego świata nie trzeba sobie wyobrażać – on tu już jest. I właśnie musimy postawić sobie pytanie, odważyć się poprojektować, jak będzie wyglądała medycyna za 10 czy 20 lat i ile w niej będziemy potrzebowali tradycyjnie wykształconych lekarzy zapatrzonych we współczesny model pracy i zarabiania, a na ile będziemy potrzebowali ludzi wykształconych interdyscyplinarnie będących bardziej pielęgniarkami czy ratownikami medycznymi. Ja już dziś wiem, że póki co poza przypadkami, gdzie znaczenia ma intuicja, systemy oparte o analizę danych są zdecydowanie lepsze w szacowaniu prawdopodobieństwa choroby niż ja, przez to lepiej podejmą decyzję odnośnie podjęcia diagnostyki czy leczenia, szczególnie w kontekście związanych z tymi kosztów. Nie będą tak jak ja zmęczone, niewyspane, zabiegane. A ja byłem jeszcze kształcony w świecie przedcyfrowym, gdzie opukanie pacjenta było elementem tego kształcenia, przez co też i inaczej mogę patrzeć na dane oprogramowania i samego pacjenta. A jacy będę ci ludzie, którzy ze świata cyfrowego wejdą w cyfrowy świat uczenia się i praktykowania? Gorsi czy lepsi? Nie wiem. Wiem tylko, że podobnie jak dosypywanie pieniędzy do systemu nie ma sensu bez jego naprawy, tak samo postawienie na hurtowe kształcenie lekarzy na wyzwania medycyny za 10 czy 20 lat, o których nie chcemy nawet rozmawiać, też nie ma najmniejszego sensu i jest tylko marnowaniem pieniędzy. Świata dzisiejszej medycyny po prostu nie będzie za te 10 lat aktualny.

Dlaczego mamy rozmawiać ze sobą?

Rozmowa jest potrzebna do budowy środowiska edukacji, w którym odnajdziemy się po tej samej stronie barykady, która postawiona jest tak naprawdę między zdrowiem a chorobą. To tu jest przestrzeń walki a nie między systemem a pacjentami, systemem a personelem czy wreszcie personelem a pacjentami. W tym środowisku edukacji i zrozumienia siebie nawzajem możemy uniknąć sytuacji jakie miały miejsce chociażby w czasie pandemii, gdzie z jednej strony nieumiejętnie zarządzano kryzysem, nieumiejętnie komunikowano zagrożenia, nieumiejętnie pomagano ludziom, a z drugiej strony urosła fala oporu w podejmowaniu pewnych zachowań opierająca się na nieprawidłowym zrozumieniu zasady wolności i solidaryzmu społecznego. 

Skończmy z byciem po obu stronach barykady. Popatrzmy, jak w definicji miłości Małego Księcia, w jedną stroną. Odważmy się rysować scenariusze przyszłości i sposoby na sprostanie wyzwaniom przyszłości, a dziś tu i teraz zróbmy wszystko co możliwe jeśli chodzi o budowę chociażby środowiska edukacji – w tym zakresie naprawdę dużo już jest zrobione.

Inna sprawa to otoczenie, w którym wszystko to ma się dziać. W świecie bez pokoju, bez stabilnej gospodarki, bez modelu społecznego opartego na wzajemnym zrozumieniu i realnych wzajemnych oczekiwaniach, cokolwiek byśmy nie próbowali zmienić, i tak się to nie stanie. 

Dlatego też na początek 2023 życzę nam wszystkim pokoju, stabilnej gospodarki jak najdalej od socjalizmu i jak najdalej od dzikiego kapitalizmu, realnego systemu pieniądza i odpowiedzialnego za siebie społeczeństwa otwartego na nowoczesną medycynę i technologię i przede wszystkim dialog. Mając to zadbamy już skutecznie o zdrowie.