Stenty czy CABG? Co jest najlepsze dla serca?

Niestety część pacjentów poddawanych diagnostyce inwazyjnej tętnic wieńcowych, w naszym kraju najczęściej koronarografii, jest kwalifikowanych do leczenia kardiochirurgicznego czyli tzw. bypassów. Słowo niestety na początku zdania niekoniecznie jest trafne z medycznego punktu widzenia (o czym potem), ale właśnie dla pacjenta czy jego rodziny w momencie dowiedzenia się o takiej opcji pierwsza myśl jako przychodzi do głowy to słowo niestety. Często taka informacja spada na ludzi jak grom z jasnego nieba – jest tak zaskakująca, czasami tak surrealistyczna, że czują się nie tylko zagubieni, ale przestraszeni i przez to trudno podejmować im rozsądne, wyważone decyzje, które z resztą i dla samych lekarzy bywają momentami niełatwe. Ale po kolei.

Kiedy pojawia się takie pytanie?

Kiedy mianowicie zastanawiamy się czy pacjenta operować czy implantować stenty? W grę wchodzi kilka czynników. Po pierwsze ilość zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, lokalizacja tych zmian oraz charakter tych zmian. Jeśli zmiany miażdżycowe znajdują się w każdym naczyniu wieńcowym, wówczas założenie stentów nawet jeśli jest technicznie możliwe niestety wiąże się w perspektywie kilku lat z większym ryzykiem zgonu. Podobnie jest z lokalizacją zmian – lokalizacja niektórych zmian, kiedy na przykład obejmują podział głównego naczynia na kolejne dwa naczynia – powoduje, że zarówno ryzyko bezpośrednie związane z implantowaniem stentów jest wysokie, podobnie jak ryzyko nawrotu miażdżycy w takim miejscu po implantacji stentów. I wreszcie charakter zmian np. czy mamy do czynienia z tzw. przewlekle zamkniętym naczyniem z wytworzonym własnym krążeniem obocznym, gdzie szansa na wykonanie skutecznego zabiegu angioplastyki wieńcowej jest niewielka, bądź kiedy np. zmiana miażdżycowa jest bardzo kręta i uwapniała.

Co jeszcze bierzemy pod uwagę?

Na pewno znaczenie ma wiek pacjenta, jego ogólny stan kliniczny, występowanie cukrzycy czy choroby nerek oraz miażdżycy w obrębie innych łożysk unaczynienia tętniczego (np. miażdżyca tętnic szyjnych czy masywne zwapnienia w obrębie aorty), stopień uszkodzenia mięśnia sercowego (czyli frakcja wyrzutowa) czy występowanie choroby płuc.

O ile mamy pewne kalkulatory do których wprowadzamy te wszystkie dane i na podstawie prowadzonych wiele lat rejestrów otrzymujemy informację jaka jest np. 4-letnia śmiertelność po wykonaniu angioplastyki wieńcowej w danych przypadku w porównaniu do wykonania bypassów, to zawsze decyzje muszę być podejmowane indywidualnie ze względu na pacjenta.

Przykład 1:

Jeśli mamy 80-letniego pacjenta, ogólnie schorowanego np. z dużym ograniczeniem ruchowym z powodu dysfunkcji narządu ruchu, wówczas trzeba wziąć pod uwagę czy będzie w ogóle możliwa jakakolwiek rehabilitacja po operacji. Trzeba wziąć pod uwagę także spodziewaną długość życia, jak i spodziewaną jakość życia. W pewnych sytuacjach bowiem nie będzie miało sensu wykonywanie jakichkolwiek „heroicznych” zabiegów tylko wykonanie np. zabiegu w zakresie najbardziej istotnej zmiany z wykorzystaniem stentu i skupienie się na prowadzeniu optymalnej farmakoterapii oraz na utrzymaniu jak najlepszej jakości życia.

Przykład 2:

Pacjent lat 52; palacz papierosów, obciążony genetycznie w kierunku choroby wieńcowej, z nadciśnieniem. Choroba trzech naczyń wieńcowych. Pacjent jest niechętny operacji; boi się, ma wątpliwości. Nie przekonuje go nawet to, że ryzyko zgonu po stentach w perspektywie 4 lat wynosi 7.2%, a po bypassach 3.3%. Takiemu pacjentowi koniecznie trzeba poświęcić czas na dowiedzenie się skąd obawy przed operacją (oczywiście są one naturalne, ale czasami pacjenci boją się pewnych rzeczy bez powodu, czasami z powodu złych doświadczeń osobistych, czasami z powodu niezrozumienia pewnych rzeczy) i przekonać do decyzji w kierunku bypassów. Taki pacjent ma statystycznie rzecz biorąc przed sobą prawie 3 dekady życia. Stopień zaawansowania choroby w wieku 52 lat oznacza, że jeśli podda się operacji to w perspektywie swojego życia po operacji odniesienie zdecydowanie większą korzyść pod postacią dłuższego życia oraz życia lepszej jakości ze względu na mniejszą ilość hospitalizacji z powodu konieczności wykonywania kolejnych zabiegów na naczyniach wieńcowych – czyli mniej hospitalizacji, mniej absencji chorobowych, lepsza jakość życia.

Co zatem robić?

Nie ma co ukrywać. Sytuacje kliniczne są bardzo różne. Najłatwiej jest wtedy kiedy jako lekarz,na podstawie dostępnych wyników badań i szacunków kalkulatorów oraz swojego doświadczenia mogę powiedzieć, że nie mam wątpliwości co jest lepsze dla pacjenta z punktu widzenia jego medycznych losów. Życie jest jednak pełne sytuacji kiedy te wybory nie są tak jasne. Zawsze znaczenie ma indywidualna ocena pacjenta, jego preferencji, systemu rodzinnego w którym funkcjonuje (sam kiedyś wykonywałem zabieg angioplastyki u pacjenta, który jak najbardziej kwalifikował się do bypassów i statystycznie rzecz biorąc odniósłby z tego większą korzyść, ale musiał się opiekować kimś bliskim i tej opieki nie mógł rzeczywiście scedować na nikogo innego nawet tylko na czas swojej rekonwalescencji po operacji), szeroko rozumianego systemu wsparcia, perspektyw zawodowych i ogólnego stanu zdrowia. Naprawdę nie są to czasami decyzje łatwe i życie pokazuje, że niejednokrotnie różnimy się między kolegami w ocenie jako forma postępowania będzie dla pacjenta lepsza. Dlatego podkreślę raz jeszcze – oceniamy najpierw anatomię zmian i stan ogólny pacjenta (tu silną podpowiedź dają nam kalkulatory medyczne co do następstw określonego postępowania w odniesieniu do śmiertelności 4-letniej) oraz dodatkowe czynniki. W wielu sytuacjach konieczna jest naprawdę spokojna, cierpliwa z obu stron rozmowa, aby omówić różne scenariusze postępowania.

Pamiętajmy także, że kwalifikacja do leczenia operacyjnego odbywa się w ramach tzw. kardiogrupy (czyli heart teamu) składającej się z kardiochirurga, kardiologa interwencyjnego i kardiologa zachowawczego. Taki skład oznacza trzy różne kliniczne perspektyw na pacjenta co ma zapewnić wypracowanie najlepszej decyzji z medycznego punktu widzenia.

A wracając do stwierdzenia, że słowo niestety zostało użyte niekoniecznie trafnie z medycznego punktu widzenia. Wiele osób słysząc o koronarografii zdaje sobie sprawę, że mogę być poddaniu zabiegowi stentowania tętnic wieńcowych i dla nich informacja o konieczności wykonania bypassów brzmi tragicznie – od razu uzupełniają to słowem niestety. Z psychologicznego puntu widzenia to zrozumiałe, jednak ten bunt trzeba zdemistyfikować. Otóż bypassy, choć w porównaniu do stentowania, są rzeczywiście zabiegiem większego kalibru, to jednak są LECZENIEM choroby, podobnie jak stentowanie. I to jednym z piękniejszych osiągnięć medycyny XX wieku. Tak to LECZENIE choroby, które jeszcze 70 lat temu było w ogóle niedostępne, a nie ma co ukrywać, że i współcześnie nie jest dostępne dla wszystkich wymagających tego pacjentów na kuli ziemskiej z różnych powodów. Zatem, na pewno to większy stres, ale jednak mówimy o leczeniu, które niesie perspektywę normalnego funkcjonowania przez wiele lat.

Praktyczna porada.

Jeśli jesteś pacjentem oczekującym na bypassy i odczuwasz lęk, strach to wiedz, że to jest normalne. Powiedz o tym swojemu lekarzowi – na czas oczekiwania na zabieg stosowanie leków uspokajających może bardzo Ci pomóc. Nie tylko uśmierzy lęk, ale także spowoduje, że Twoje ciało będzie lepiej przygotowane do zabiegu operacyjnego – będzie po prostu mniej zestresowane.

Powodzenia!

Więcej o stentach możecie poczytać tutaj: https://akademiapacjenta.pl/2017/01/17/co-to-jest-stent/