Omdlenie – jak diagnozować?

W praktyce klinicznej często zdarzają się sytuacje, kiedy do diagnostyki kardiologicznej trafiają pacjenci po omdleniach.

Omdlenie, jako przejściowa, krótkotrwała utrata przytomności połączona czasami z niepamięcią tego okresu, i pełnym powrotem do formy, jest oczywiście czymś niepokojącym zarówno dla pacjenta, jak i dla rodziny. A powody omdlenia mogą być różne, i banalne, i poważne. I kardiologiczne (np. zaburzenia rytmu) i neurologiczne (np. udar mózgu, padaczka) i szeroko rozumiane internistyczne (np. ciężka niedokrwistość) czy psychogenne.

Z drugiej strony omdlenie może przytrafić się każdemu z nas i nie zawsze powinno nas niepokoić. No dobrze. Zatem na co powinniśmy zwrócić uwagę?

Po pierwsze. Istotne jest czy osoba po omdleniu jest leczona już z powodów kardiologicznych np. z powodu niewydolności serca. albo z powodów zaburzeń rytm serca, albo jest po zawale serca. W takich przypadkach konieczne jest zawsze nie tylko zebranie dokładnego wywiadu co do okoliczności zdarzenia, ale przeprowadzenie pogłębionej diagnostyki. W przypadku takich sytuacji obawiamy się zawsze najbardziej tego, że omdlenie jest wywołane przez poważne zaburzenia rytmu serca, najczęściej komorowe zaburzenia rytmu serca. Jeśli przyczyną bowiem utrat przytomności są np. częstoskurcze komorowe, u pacjenta istnieje nie tylko ryzyko ponownego omdlenia z jego różnymi konsekwencjami (jak uraz głowy, wypadek samochodowy jeśli stanie się to w czasie jazdy samochodem), ale konieczne jest przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki – tj. koronarografii (czyli sprawdzenie, czy nie ma zwężeń w naczyniach wieńcowych), ewentualnie badania elektrofizjologicznego (czyli sprawdzenie, czy podłożem omdleń są zaburzenia rytmu serca) i w końcu zabezpieczenie pacjenta przed takimi sytuacjami przez modyfikację farmakoterapii i ewentualnie np. implantowanie stymulatora serca (jeśli podłożem omdleń są zaburzenia przewodzenia bodźców elektrycznych w sercu), albo implantowanie kardiowertera/defibrylatora (jeśli podłożem omdleń są częstoskurcze komorowe).

Należy też pamiętać, że niektóre choroby jak na przykład cukrzyca, mogą uszkodzić funkcjonowanie autonomicznego układu nerwowego, który reguluje m.in. kwestię utrzymania odpowiedniej akcji serca oraz ciśnienia tętniczego krwi. Uszkodzenie włókien nerwowych (tzw. neuropataia cukrzycowa), może sprzyjać występowaniu omdleń.

Po drugie. Istotne są okoliczności w jakich wystąpiło omdlenie. Każda sytuacja, która jest dla naszego organizmu dodatkowym obciążeniem (np. wysoka temperatura otoczenia, duszne pomieszczenie, zmęczenie, odwodnienie czy głód) może sprzyjać przejściowej utracie przytomności. Dobrym przykładem są tutaj omdlenia w kościołach. Innym powodem może być silne zdenerwowanie i związana z tym zmiana toru oddechowego, który powoduje tzw. hiperwentylację, czyli nadmierne usunięcie z krwi dwutlenku węgla, co sprzyja właśnie i zawrotom głowy i omdleniom. Inne „klasyczne” okoliczności to np. omdlenia w środku nocy, kiedy ktoś budzi się i idzie do toalety i traci przytomność na chwilę właśnie w czasie oddawania moczu, lub tuż po. Choć takie zdarzenie wygląda dramatycznie, to jednak ma ono charakter odruchowy i nie jest czymś niepokojącym. Podobnie odruchowy charakter mogą mieć omdlenia u pacjentów którzy leczą się z powodu nadciśnienia tętniczego i odczuwają zawroty głowy przy bardzo szybkim wstawaniu.

Omdlenie odruchowe może zdarzyć się nie tylko w czasie oddawania moczu, ale w czasie defekacji, kaszlu, kichania, a nawet śmiechu czy w czasie grania na instrumentach dętych.

Po trzecie. Istotny jest wywiad i to co pacjent odczuwał bezpośrednio przed omdleniem. Jeśli przed omdleniem pacjent czuł się „dziwnie”, np. odczuwał słabość, robiło mu się niedobrze, czuł duszność, zawroty głowy, musiał z tego powodu usiąść, czy zmienić pozycję ciała, to z dużym prawdopodobieństwem możemy mówić o omdleniu odruchowym. Ważne jest wówczas, aby dokładnie przeanalizować okoliczności tej sytuacji i zastanowić się jaki czynnik sprzyjał omdleniu. Z kolei jeśli omdlenie poprzedzone było ewidentnie odczuwanymi kołataniami serca, albo pojawiło się w czasie wysiłku fizycznego, powinno to niepokoić i pociągnąć za sobą pogłębioną diagnostykę.

Co powinno być ocenione u pacjenta po omdleniu?

Poza wywiadem (który już ukierunkowuje na tło omdlenia) oraz badaniem fizykalnym (może wskazać na niedokrwistość, albo objawy neurologiczne), konieczne jest wykonanie badania elektrokardiograficznego, wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego najlepiej na obu kończynach górnych oraz wykonanie podstawowych badań biochemicznych (o czym poniżej). Jeśli zapis ekg jest prawidłowy (nie ma wolnej akcji serca, arytmii takiej jak migotanie czy trzepotanie przedsionków, dodatkowe liczne pobudzenia komorowe, czy zaburzenia przewodzenia bodźców elektrycznych między przedsionkami i komorami czy w obrębie komór serca), a wywiad wskazuje na omdlenie odruchowe, sytuacyjne, pacjent może być spokojnie odesłany do domu z zaleceniem modyfikowania czynników, które potencjalnie przyczyniły się w danej sytuacji do omdlenia.

Jeśli z kolei zapis ekg budzi wątpliwości (np. akcja serca jest bardzo wolna, poniżej 40/min), pacjent wymaga przynajmniej monitorowania elektrokardiograficznego.

Jeśli chodzi o badania biochemiczne pod uwagę bierze się morfologię krwi (tutaj uwagę zwraca się głównie na układ czerwonokrwinkowy, czyli to, czy pacjent nie ma niedokrwistości), poziom saturacji (czyli wysycenia) krwi tlenem, funkcję nerek, poziom elektrolitów, ewentualnie poziom tzw. D-dimerów, kiedy pod uwagę bierze się podejrzenie zatorowości płucnej.

Oczywiście jeśli omdlenie pojawia się po raz pierwszy, szok jaki wywołuje u pacjenta i jego bliskich jest taki, że rzadko kiedy jeśli jest więcej świadków, ktoś pomyśli i uruchomieniu kamery w telefonie i nagraniu objawów. Jeśli omdlenia powtarzają się co pewien czas, a dotychczasowa diagnostyka jest nierozstrzygająca, należy pamiętać o konieczności zarejestrowania zdarzenia w przyszłości. Może to pomóc lekarzom w podjęciu dalszych decyzji diagnostycznych.

Ok. Zapamiętajcie następujące okoliczności, które przemawiają raczej za łagodnym charakterem omdlenia:

• wystąpienie omdlenia po nieprzyjemnym bodźcu, ja dźwięk, hałas, zapach czy ból (np. przy pobieraniu krwi)
• po długim staniu
• w trakcie posiłku
• występujące w miejscach zatłoczonych, dusznych, gorących
• przed którym występują objawy aktywacji autonomicznego układu nerwowego jak poty, zbladnięcie, nudności wymioty
• któremu towarzyszy ucisk szyi czy, które pojawia się przy skręcaniu szyi (np. przy ciasno zapiętej koszuli)
• kiedy u pacjenta nie ma żadnej choroby serca
• kiedy omdlenie występuje w trakcie stania, lub po zmianie pozycji ze stojącej
• występuje w czasie przedłużonego stania (np. żołnierze stojący długo w czasie parad wojskowych – nie martwcie się o nich – poza konsekwencjami służbowymi (chyba), nic im nie grozi
• związane jest np. ze zmianą, z reguły zwiększeniem, dawek leków na nadciśnienie tętnicze krwi.

Z kolei jakie omdlenia mają na niepokoić?

• kiedy pojawia się w czasie wysiłku lub leżenia na plecach
• kiedy poprzedzone jest kołataniami serca o nagłym początku
• kiedy w rodzinie jest wywiad w kierunku nagłych zgonów, zwłaszcza w młodym wieku
• kiedy u pacjenta jest rozpoznana strukturalna choroba serca albo choroba wieńcowa
• kiedy w badaniu ekg stwierdza się nieprawidłowości, jak zbyt wolna akcja serca (poniżej 40/min), zaburzenia przewodzenia bodźców elektrycznych między przedsionkami a komorami serca

Taka ocena, w połączeniu z badaniem fizykalnym, pozwala na zaklasyfikowanie pacjenta do grupy małego lub dużego ryzyka, co wiąże się z możliwością wypisania do domu, lub koniecznością hospitalizacji.

W zdecydowanej większości przypadków na szczęście, omdlenie u pacjenta ma charakter łagodny. Należy zwrócić uwagę na czynniki, które mogły spowodować jego wystąpienie – to właśnie unikanie ich może najwięcej pomóc.

O innych metodach leczenia omdleń, napiszemy dla Was wkrótce.

My tymczasem, zapraszamy do regularnego zaglądania na nasz portal http://www.akademiapacjenta.pl oraz na nasz funpage https://www.facebook.com/akademiapacjenta/