Stenoza aortalna – co robić?

Stenoza aortalna to inaczej zwężenie zastawki aortalnej, zastawki która w sercu oddziela od siebie lewą komorę serca od aorty.

Zwężenie zastawki aortalnej to najczęstsza nabyta zastawkowa wada serca, a jej operacja to druga co do częstości procedura wykonywana przez kardiochirurgów.

Skąd się bierze stenoza aortalna?

Generalnie w klasyfikacji stenozy aortalnej bierze się pod uwagę dwie grupy przyczyn – tzw. wrodzoną wadę serca – dwupłatkową zastawkę aortalną oraz postać degeneracyjną, czyli zniszczenie płatków zastawki aortalnej, gdzie rolę odgrywają patofizjologicznie mechanizmy podobne do mechanizmów leżących u podłoża miażdżycy tętnic wieńcowych. Dodatkowo takie czynniki jak palenie tytoniu, niewyrównane nadciśnienie tętnicze czy zaburzenia gospodarki lipidowej mogą prowadzić do uszkodzenia płatków zastawki aortalnej i jej zwężenia.

Objawy stenozy aortalnej.

Objawy tej wady serca zależą od stopnia zwężenia zastawki. Zwężenie zastawki aortalnej powoduje utrudnienie przepływu krwi z lewej komory serca do aorty, a stąd do wszystkich narządów ciała. Brak dopływu dostatecznej ilości krwi do narządów ciała (zwłaszcza w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na krew w czasie wysiłku, gorączki, czy w czasie zaburzeń rytmu serca) warunkuje objawy, do których należą bóle wieńcowe (bóle w klatce piersiowej, ewentualnie barkach, żuchwie czy łokciach, które pojawiają się w czasie wysiłku), wysiłkowa duszność, a w bardziej zaawansowanych fazach choroby duszność spoczynkowa i nocna, zawroty głowy, omdlenia, utraty przytomności, czy zaburzenia widzenia.

Jak rozpoznać stenozę aortalną?

Podstawowe znaczenie ma wywiad oraz odpowiednio przeprowadzone badanie fizykalne. Szmer zwężenia zastawki aortalnej to bardzo charakterystyczny szmer, którego nie sposób pomylić z czymś innym, choć oczywiście zdarzają się sytuacje trudne, kiedy np. u osób starszych może on przypominać szmer towarzyszący niedomykalności zastawki mitralnej. Oczywiście podstawowe znaczenie dziś w diagnostyce ma badanie echokardiograficzne, na podstawie którego w zdecydowanej większości przypadków można jednoznacznie nie tylko potwierdzić wstępne podejrzenie stenozy aortalnej, ale także określić jej mechanizm – czasami bowiem zwężenie zastawki aortalnej, zwłaszcza u młodszych osób związane jest z występowaniem tzw dwupłatkowej zastawki aortalnej.

Jakie są kryteria rozpoznania zwężenia zastawki aortalnej w badaniu echokardiograficznym?

Te kryteria to maksymalna prędkość przepływu krwi przez zastawkę aortalną oraz pole powierzchni otwarcia zastawki aortalnej, które można obliczyć jako pochodną kilku parametrów echokardiograficznych. I tak prędkość maksymalną powyżej 4m/s lub tzw. gradient średni powyżej 40 mmHg definitywnie kwalifikują wadę zastawki jako istotną. Czasami mimo niespełnienia tych parametrów wada serca może okazać się jednak istotna o ile obliczone pole powierzchni zastawki aortalnej jest mniejsze niż 1.0cm kwadratowy. Są jednak sytuacje kliniczne, kiedy jednoznaczne określenie zwężenia zastawki aortalnej jest trudne i konieczne jest przeprowadzenie dodatkowej diagnostyki echokardiograficznej (np. testów z dobutaminą).

Jak się leczy stenozę aortalną?

Oczywiście wiele zależy od zaawansowania wady serca – tzw. istotne zwężenie zastawki aortalnej (ocena na podstawie badania echokardiograficznego) wymaga leczenia operacyjnego. Zwężenia łagodne i umiarkowane wymagają kontroli echokardiograficznej (najczęściej raz w roku) oraz leczenia chorób współwystępujących (np. nadciśnienia tętniczego czy hiperlipidemii). Leczenie operacyjne to wymiana zastawki aortalnej.

Pierwsze mechaniczne protezy zastawki aortalnej skutecznie implantowano w latach 60-tych XX wieku.

Obecnie, jeśli chodzi o implantację protez zastawek aortalnych mamy kilka opcji. Pierwsza związana jest z implantacją protezy mechanicznej lub biologicznej zastawki aortalnej. Jaka jest między nimi różnica? Ogólnie rzecz biorąc sprowadza się ona do trwałości takiej protezy. Zastawki mechaniczne są bardziej trwałe, natomiast po ich implantacji konieczne jest stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego. Stąd biorąc pod uwagę rodzaj implantowanej zastawki kardiochirurg powinien wziąć pod uwagę wiek pacjenta, przewidywany czas przeżycia pacjenta, ryzyko krwawień oraz takie okoliczności jak np. współwystępujące migotanie przedsionków, które wymaga stosowania leczenia przeciwzakrzepowego. Dzięki postępowi techniki w ostatnich latach wprowadzono nowe technologie korekcji stenozy aortalnej, które określane są mianem przezcewnikowych implantacji zastawki aortalnej. Zabieg ten, w porównaniu do klasycznych zabiegów kardiochirurgicznych, jest zabiegiem mniej inwazyjnym (protezę zastawki wprowadza się przez tętnicę udową, rzadziej podobojczykową), stąd początkowo wskazania do jego wykonania ograniczały się do pacjentów z istotną objawową stenozą aortalną, u których z różnych powodów kardiochirurdzy oceniali ryzyko zabiegu kardiochirurgicznego jako bardzo wysokie. Z upływem czasu oraz rosnącymi doświadczeniami w tym obszarze, wskazania do wykonywania takiej procedury zmieniały się i niewykluczone, że w przyszłości takie leczenie będzie leczeniem z wyboru.

U jakich pacjentów obecnie wskazuje się na wykonanie zabiegu przezskórnej implantacji zastawki aortalnej?

Obecnie takimi pacjentami są osoby, u których ryzyko klasycznego zabiegu jest wysokie (kardiochirurdzy i kardiolodzy mogą obliczyć statystycznie takie ryzyko przy pomocy kalkulatorów ryzyka), osoby u których współwystępują różne ciężkie schorzenia, osoby w wieku powyżej 75 roku życia, osoby po przebytych już zabiegach kardiochirurgicznych, czy osoby,  u których ze względu na dysfunkcję narządu ruchu przewidywana rehabilitacja po zabiegu może nie przebiegać prawidłowo. Z innych czynników, które bierze się pod uwagę wskazuje się np. na skrzywienie kręgosłupa czy ciężkie zniekształcenie klatki piersiowej.

W każdym indywidualnym przypadku decyzja o rodzaju zabiegu operacyjnego, stosowanej protezie zastawki, uzależniona jest od oceny kardiochirurga, który będzie wykonywał zabieg. Poza omówionymi wyżej czynnikami znaczenie ma także to, czy u pacjenta występuje choroba wieńcowa, czyli czy występują istotne zwężenia w tętnicach wieńcowych. Stąd też pacjenci kierowani na zabieg naprawy zastawki aortalnej powinni być poddani diagnostyce w kierunku choroby niedokrwiennej serca, która w praktyce sprowadza się do wykonania koronarografii lub tomografii tętnic wieńcowych. Badania takie powinny być wykonane w szczególności u osób, u których np.

• stwierdzono zaburzenia funkcji skurczowej lewej komory,
• u mężczyzn powyżej 40 roku życia,
• u kobiet w wieku pomenopauzalnym,
• u osób z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

Jeśli w badaniach zostanie stwierdzona choroba niedokrwienna serca, wówczas zabieg operacyjny poza wymianą zastawki obejmuje także pomostowanie aortalno-wieńcowe tzw. by-pasy (co to są by-pasy?).