Migotanie przedsionków – umiarawiać, nie umiarawiać.

Ci z Państwa, którzy mieli do czynienia z migotaniem przedsionków, zetknęli się pewnie z pojęciem „umiarawiania” tej arytmii. O samej arytmii, jej objawach oraz potencjalnych konsekwencjach można przeczytać tutaj, a w tym miejscu chcielibyśmy poświęcić chwilę czasu właśnie sprawie umiarawiania.

Migotanie przedsionków to nierówny rytm serca. Skutki tego dla człowieka są bardzo różne, zależnie od wielu czynników, w tym współwystępujących chorób, wieku, wydolności wysiłkowej, poziomu aktywności fizycznej. Krótko mówiąc, nie ma dwóch takich samych osób, które odczuwałyby migotanie przedsionków identycznie.

Czym jest umiarawianie? Umiarawianie migotania przedsionków oznacza takie leczenie, które przynosi powrót równego, prawidłowego fizjologicznie rytmu serca. Umiarawianie może być wykonywane przy pomocy albo leczenia farmakologicznego , albo leczenia z wykorzystaniem prądu elektrycznego stosowanego jak w defibrylacji (zabieg jest wykonywany w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym i nazywa się kardiowersja elektryczna), albo może zachodzić spontanicznie. Umiarawianie migotania przedsionków, co jest bardzo ważne, może być wykonywane bezpiecznie wtedy, gdy czas trwania napadu arytmii jest krótki (najlepiej do 24 godzin od początku arytmii), albo wtedy gdy pacjent stosuje odpowiednie leki rozrzedzające krew.

Po co umiarawiamy? Wiadomo z wielu obserwacji, że fizjologicznie prawidłowy, tzw. zatokowy rytm serca, jest w perspektywie wieloletniej, najlepszym rytmem dla naszego serca. Migotanie przedsionków z kolei, w perspektywie wieloletniej, wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności serca. Kluczowe jest jednak przede wszystkim to, jak pacjenci sami odczuwają migotanie przedsionków oraz to, czy mamy do czynienia z pierwszym napadem tej arytmii oraz jaki jest generalnie stan serca.

Kiedy umiarawiać? W tym miejscu pominiemy ostre stanu kardiologiczne będące wskazaniem do wykonania takiego zabiegu. Najbardziej interesuje nas świat pacjentów ambulatoryjnych, którzy dowiedzieli się, że mają taką arytmię i z którymi lekarze rozmawiają o dalszym postępowaniu.

Kluczowe znaczenie ma przede wszystkim to, czy mamy do czynienia z pierwszym w życiu, albo jednym z pierwszych napadów migotania przedsionków. Wówczas szanse nie tylko na umiarowienie, ale i utrzymanie po umiarowieniu fizjologicznego rytmu serca są największe. Kolejna rzecz, którą należy wziąć pod uwagę, to to, jak pacjent toleruje, odczuwa arytmię. Są osoby, którym migotanie przedsionków mimo leczenia farmakologicznego, bardzo przeszkadza z codziennym funkcjonowaniu. Szybciej się męczą w czasie wysiłku, czuję się ogólnie bardziej zmęczone, obniża się ich tolerancja wysiłku, albo odczuwają silny dyskomfort psychiczny z powodu faktu, że „serce bije nierówno”. Jeśli zabieg umiarowienia uda się, objawy tego typu ustępują. Z naszych doświadczeń wynika, że często samo poczucie pacjenta, że ma migotanie przedsionków, jest czynnikiem tak fatalnie wpływającym na jego świadomość choroby i swojego ciała, że nawet jeśli obiektywnie wszystko jest w porządku, pacjent czuje się fatalnie.

Ile razy można umiarawiać? Teoretycznie w nieskończoność, w praktyce jednak kierujemy się rozsądkiem. Jeśli po umiarowieniu migotanie przedsionków szybko wraca ponownie, serce jest pierwotnie uszkodzone (np. jest wada zastawki mitralnej, która sprzyja arytmii), jest powiększony lewy przedsionek, wówczas rozsądne jest pozostawienie arytmii z odpowiednim leczeniem chroniącym przed udarem mózgu i pozwalającym na optymalne funkcjonowanie.

Problem leży w tym, że nigdy nie wiemy jak długo utrzyma się się rytm zatokowy, czyli rytm fizjologiczny, po kardiowersji. Tutaj koniecznie trzeba podkreślić, że kardiowersja nie jest leczeniem migotania przedsionków, lecz tylko doraźnie pozwala na przywrócenie rytmu zatokowego (choć są i sytuacje, kiedy kardiowersja elektryczna jest nieskuteczna – po prostu arytmia ma tak silne podłoże fizjologiczne, że utrzymuje się).

Po kardiowersji, znaczenie dla utrzymania rytmu zatokowego ma stosowane leczenie antyarytmiczne, czyli leki. Leki, które zmniejszają ryzyko nawrotu arytmii, ale go nie eliminują.

I tak, jeśli napady arytmii są rzadkie, wpływają istotnie na samopoczucie, wydolność wysiłkową, to wykonywanie kolejnych kardiowersji ma jak najbardziej sens. Przy czym, należy wówczas porozmawiać z pacjentem o opcji leczenia inwazyjnego migotania przedsionków, czyli o ablacji migotania przedsionków (czym jest ablacja – zobacz tutaj). Jeśli migotanie przedsionków szybko wraca po umiarowieniu, serce jest uszkodzone (np. jest już powiększony lewy przedsionek), pacjent jest osobą starszą (czyli np. wydolność wysiłkowa jest limitowana stanem układu kostnego) albo pacjent w ogóle nie czuje subiektywnie różnicy między migotaniem przedsionków a rytmem zatokowym, to najlepszą decyzją może być po prostu pozostawienie migotania przedsionków.

Umiarawiać, nie umiarawiać?

Zdajemy sobie sprawę, że pewnie wielu osobom wcale nie pomogliśmy w podjęciu decyzji o tym co robić dalej. Być może część z Was czuje się jeszcze bardziej zagubiona. Rozumiemy to i chcemy jak najbardziej podkreślić, że kluczowe znaczenie dla podejmowania decyzji  związanych z migotaniem przedsionków, w tym kwalifikowania do i kardiowersji i ablacji, ma indywidualny stan pacjenta. Naprawdę nie ma tu miejsca na hurtowe, uniwersalne zasady i rozwiązania. Trzeba znaleźć czas (tu chodzi o lekarzy), aby spokojnie wspólnie z pacjentem, podjąć decyzje o formach i celach leczenia.

Zawsze bowiem, pomijając ostre stany kardiologiczne, podejmowanie jakichkolwiek decyzji terapeutycznych musi opierać się na tym, co leczenie może przynieść pacjentowi w sensie poprawy rokowania co do przeżycia, poprawy komfortu życia czy komfortu leczenia.

Migotanie jest w moje głowie.

Nie dosłownie, ale spotykamy pacjentów, dla których sam fakt „posiadania” migotania przedsionków jest tak trudny do zniesienia, że nawet jeśli w ogóle tego nie odczuwają, obiektywnie ich wydolność wysiłkowa jest idealna, to i tak czują się …. fatalnie. Są skupieni na wsłuchiwaniu się w rytm pracy własnego serca i bywa tak, że najgorsze są wieczory albo noce, kiedy właśnie samo „wsłuchiwanie się” w nierówny rytm pracy, powoduje uczucie niepokoju czy wręcz strachu. I nie ukrywamy, o takich objawach trzeba rozmawiać z lekarzami. czasami bowiem to właśnie nieadekwatne wyobrażenia pacjentów o arytmii są źródłem lęku, lęku, który obiektywnie rzecz biorąc może istotnie wpływać na jakość życia.

Nie wolno także zapominać, że migotanie przedsionków, ale także i inne arytmie, mogą być czynnikami, które rzeczywiście generują u pacjentów zaburzenia psychiczne – lęk, poczucie zagrożenia, strach. I choć z czysto kardiologicznego punktu widzenia, arytmia może być zupełnie bezpieczna dla pacjenta, to samo jej odczuwanie, czy świadomość tego, że jest, może dewastująco działać na psychikę. Na szczęście dzieje się tak rzadko, ale nawet jeśli się dzieje, często cierpliwa rozmowa na temat arytmii pomaga w ukojeniu nerwów. Czasem jest też tak, że arytmia, współwystępuje z zaburzeniami psychicznymi albo zaburzeniami osobowości, i razem tworzą coś na kształt samonapędzającego się, błędnego koła. Wówczas konieczna jest wielodyscyplinarna praca z pacjentem.

Umiarawiać? Nie umiarawiać? Oto jest pytanie! Ilu ludzi na świecie, tyle odpowiedzi na nie.